Смотрите ФЗ, который регулирует общины коренных малочисленных народов -  N 104-ФЗ "Об общих принципах организации общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации", а именно статью 6 - Статья 6. Ограничение на организацию и деятельность общин малочисленных народов - Запрещаются организация и деятельность общин малочисленных народов в других целях, кроме целей, обозначенных настоящим Федеральным законом, законами субъектов Российской Федерации, учредительными документами соответствующей общины малочисленных народов.
Плюс:
Иностранные граждане и лица без гражданства не могут быть учредителями общин малочисленных народов.
Учредителями не могут быть юридические лица.
Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, их должностные лица не могут быть учредителями общин малочисленных народов.

Нет определенного образца, в соот.  со ст. 8 вышеуказанного закона - Общины малочисленных народов организуются на добровольной основе по инициативе лиц, относящихся к малочисленным народам достигших возраста 18 лет. Воля к вступлению в общину малочисленных народов должна быть выражена в виде письменного заявления или в виде записи в протоколе общего собрания (схода) членов общины малочисленных народов (собрания уполномоченных представителей малочисленных народов).
Напишите в свободной форме - Прошу принять в территориально-соседскую общину коренных малочисленных народов Дальнего Востока. ФИО. Число. Подпись.